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入金確認フォーム

お支払方法：半年払いか年払いかの選択をお願いします。

　　　

タイトル名：お支払のゲームタイトルの選択をお願いします。
オベリスクと天武の両方のプレイヤーをお支払の場合はまとめ払いを選択して下さい。

　　　
　　　
プレイヤー名：ゲームでお使いのプレイヤー名とエントリーナンバー（ID）を入力して下さい。
複数ユーザーをまとめてお支払の場合は「：」で仕切り続けて入力して下さい。
　　例）えすぷら（55）：エスドラ（66）

　　　


電子メールアドレス：登録に使用したメールアドレスを入力して下さい。
お間違いのないようにご入力下さい。
複数使用した場合は「：」で仕切り続けて入力して下さい。

　　　


振り込み者名：振り込み者の名前を全角カタカナを入力して下さい。
　　　
　　　


備考：
　　　
　　　

ご記入事項をもう一度よくご確認の上、送信ボタンをお押し願います。
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